Henvisningsblanket til tandregulering

Udfyld nedenstående henvisningsblanket til professionel og tryg tandregulering. Hvis du har spørgsmål eller andet du ønsker at konferere med os om inden, står vi naturligvis til rådighed. Send mail til kontakt@tandcenter.dk eller ring på tlf. 88 80 26 66. Helt uforpligtende.

Henvisningen sendes elektronisk ved at klikke på send efter den er udfyldt.
Når du har sendt henvisningsblanketten modtager du pr. email kvittering med alle oplysninger.

Henvisende tandlæge
Navn *
Adresse *
Telefon *
Email *
Patient
Navn *
Cpr nummer *
Adresse *
Postnr *
Erhverv
Telefon
Mobil
Email
Diagnose
Der henvises for
Medicin
Allergier
Andre kendte sygdomme
Supplerende oplysninger
Vedhæft filer og send Bemærk, når flere filer skal vedhæftes, skal de befinde sig i samme mappe!