Henvisning - Panorama optagelse og Cone Beam CT-scanning

Udfyld nedenstående henvisningsblanket til Panorama optagelse og Cone Beam CT-scanning. Hvis du har spørgsmål eller andet du ønsker at konferere med os om inden, står vi naturligvis til rådighed. Send mail til kontakt@tandcenter.dk eller ring på tlf. 88 80 26 66. Helt uforpligtende.

 

Henvisningen sendes elektronisk ved at klikke på send efter den er udfyldt.
Når du har sendt henvisningsblanketten modtager du pr. email kvittering med alle oplysninger.

Henvisende tandlæge
Navn *  
Adresse *  
Telefon *  
Email *  
Patient
Navn *  
Cpr nummer *  
Adresse *  
Postnr *    
Erhverv
Telefon  
Mobil  
Email  
Supplerende oplysninger
Ønsket optagelse *
 
Leveringsmåde *
 
Kræves af sundhedsstyrelsen
Tidligere relevante røntgenundersøgelser
Kliniske oplysninger og indikation
Vedhæft filer og send Bemærk, når flere filer skal vedhæftes, skal de befinde sig i samme mappe!